填报时间： 年 月 日
| 申请人基本信息 | ||||||||||
| 学号 | | 姓名 | | 性别 | | 政治面貌 | | |||
| 专业 | | 班组 | | 所在学院 | | |||||
| 申请主要内容 | ||||||||||
| 时间 | －学年 学期 | |||||||||
| 课程名 称 | | |||||||||
| 申 请 事 由 | （证明材料可另页附后） | |||||||||
| 审核批准情况 | ||||||||||
| 公司审核意见 签章 年 月 日 | 职能部门认定意见 签章 年 月日 | 教务处复核意见 签章 年月日 | ||||||||
| 成绩重新记载结果 | ||||||||||
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| 分管董事长 | 签章 年 月 日 | |||||||||
备注：本表一式四份，由员工本人、所在学院、开课单位和教务处各执一份。